סדר קדימויות להקצאת משאבי החייאה על פי ההלכה

רקע

בחודשים האחרונים מאז התגלה נגיף הקורונה עובר העולם כולו טלטלה בריאותית, חברתית, כלכלית, תרבותית ומוסרית. מדינות רבות נדרשו לקבל החלטות כואבות הנוגעות לחיים ומוות אשר בימים כתיקונם נמצאות מאחורי הקלעים. כסף מול חיי אדם, איכות חיים מול תוחלת חיים, לאומיות ואוניברסליות, דילמות אלו ואחרות מרחפות כל העת מעל מקבלי ההחלטות. במסגרת זו מדינות מסוימות נאלצו להתמודד עם דילמה כאובה עד מאד כאשר מערכת הבריאות לא הצליחה לתת מענה הולם לכל החולים, ועל הרופאים הוטלה המשימה הכואבת להחליט במי לטפל ולגזור את חייהם של חולים לשבט או לחסד, לחיים או למוות.

ברוך השם המצב במדינת ישראל נכון ליום כתיבת שורות אלו רחוק ממציאות זו, יש מספיק מכונות הנשמה לכל החולים הצריכים אותן, ואנו תפילה כי כך יהיה גם בעתיד ויהיו דברים אלו בבחינת "דרוש וקבל שכר". אולם, למקרה שייווצר מחסור ועדה משותפת למועצה הלאומית לביואתיקה, ללשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל ולמשרד הבריאות הוציאה נייר עמדה בעניין זה, אשר מבוסס בין השאר על עמדת ההלכה כפי שהציג אותה הרב פרופ' אברהם שטיינברג. במאמר זה נציג את עיקרי העקרונות ההלכתיים לפי הבנתנו.

הדילמות המוסריות

מצב זה של מחסור במשאבים הנדרשים להצלת חיים מציב בפנינו שתי דילמות: האחת, בה עומדים לפנינו שני חולים בעלי סיכויי החלמה שונים באופן ניכר. במקרים מסוימים ניתן לומר כי חולה אחד חסר סיכויי החלמה (או שסיכויי החלמתו קלושים) והטיפול בו הינו טיפול תומך אשר יאריך את חיו בשבועות ספורים בלבד (בהלכה מכונה הארכת חיים בשם "חי שעה") וחולה אחר הינו חולה שעל פי מצבו הרפואי והרקע הבריאותי שלו ניתן להעריך כי הוא בעל סיכויים משמעותיים להחלמה מלאה, או להצלת חיים (בהלכה: "חיי עולם"). יש לציין כי על פי הפרסומים אודות המחלימים במדינת ישראל נראה כי גיל החולה מנבא את סיכויי החלמתו, כאשר חולים מבוגרים נמצאים בסיכון גבוה יותר לפטירה.

דילמה שניה העומדת לפנינו היא מקרה בו כל החולים ניתנים להצלה ולהחלמה מלאה אולם משך הטיפול בכל אחד מהם שונה. במקרה זה הדילמה של מערכת הבריאות תהיה האם יש להעדיף חולים שמשך הטיפול בהם קצר, מתוך הנחה שהעדפה זו תאפשר להציל יותר חולים בעזרת אותו מספר מכונות. דילמה במקרה זו עומדים על כפות המאזנים חייו של היחיד לעומת חייהם של רבים.

האיסור על ניתוק ממכשירים

הדילמות האמורות עשויות להופיע בפנינו בשני מצבים אותם ההלכה רואה באופן שונה לחלוטין: האחד, בו חולה מסוים כבר מקבל טיפול מציל חיים, והשאלה היא האם ובאלו מקרים מותר להפסיק ולתת לו טיפול זה על מנת לתת את הטיפול לחולה אחר. השני, בו עומדים לפנינו מספר חולים הצריכים טיפול מציל חיים ואנו נדרשים להחליט לאיזה חולה להעניק טיפול זה תוך ידיעה שמניעת הטיפול מחולים אחרים תוביל למותם.

במצב הראשון מוסכם שאין לנתק חולה, ממכונת הנשמה ולגרום בכך למותו גם אם הדבר יאפשר להציל באופן חולה אחר, הואיל וכלל נקוט בידינו והוא ש"אין דוחין נפש מפני נפש" (בבלי סנהדרין עב, ב). יתר על כן, גם כאשר החולה המונשם מוגדר כחולה סופני שאפסו הסיכויים להחלמתו, ומדובר על הארכת חיים בלבד, מוסכם כי אין להפסיק את הטיפול בו על מנת לטפל בחולה שסיכויי החלמתו גבוהים. כך מובא בשם הרב שלמה זלמן אוירבך ("נשמת אברהם" יורה דעה רנב, עמוד קנו), לדבריו פעולה זו תוגדר כרצח, למרות שהמטפל לא מבצע פעולה אקטיבית המקצרת את חייו של החולה אלא רק מפסיק את הפעולות המאריכות את חייו (הרב שאול ישראלי, חוות בנימין סימן יח). יתר על כן, לדעת הרב שאול ישראלי אין להפסיק טיפול מציל חיים אצל אדם אחד גם אם על כף המאזניים עומדת הצלת רבים ובלשונו כשם שאין דוחין נפש מפני נפש כך "אין דוחין נפש אחת מפני נפשות הרבה".

הצלת חיי אדם בודד לעומת הצלת חיי מספר אנשים

במצב השני, בו עומדים לפנינו מספר חולים הצריכים טיפול מציל חיים ואנו נדרשים להחליט לאיזה חולה להעניק טיפול ניתן למצוא בהלכה מספר מקורות העוסקים בקביעת קריטריונים וסדרי עדיפויות (ראו הוריות פרק ג משנה ז-ח). כאמור, נבקש להתייחס לשני קריטריונים: האחד, האם יש להעדיף הצלת מספר אנשים על פני הצלתו של אדם בודד, והשני, האם יש להעדיף להעניק טיפול למי שיש לו סיכויי החלמה סבירים על פני מי שהטיפול יוביל ככל הנראה להארכת חייו ותו לא. אין צורך להכביר במילים אודות חשיבות ערך חייו של אדם בודד ואמרו חכמים "כל המקיים נפש אחת מישראל - מעלה עליו הכתוב כאילו קיים עולם מלא" (בבלי סנהדרין לז, ע"א) אולם כאשר לפנינו עומדת הדילמה האם להציל את חייו של אדם בודד או להציל בעזרת אותם משאבים את חייהם של מספר אנשים, כתב החזון איש (חזון איש ליקוטים סנהדרין כה) שערך חייהם של הרבים גובר על ערך חייו של היחיד ולכן הצלת מספר אנשים עדיפה על פני הצלתו של אדם בודד.

הצלת חיים והארכת חיים

כאשר לפנינו עומדת דילמה האם להעניק את הטיפול לחולה שניתן להביא להחלמתו המלאה או לחולה שלא ניתן להציל את חייו אלא רק להאריך אותם בשבועות ספורים קובעת ההלכה (שו"ת אגרות משה חושן משפט ב, עג, ב) כי יש להעדיף באופן ברור את הצלת החולה שניתן להציל את חייו (מסכת עבודה זרה כז, ב).

יש לציין שכאשר מדובר ברפואה לא ניתן לקבל תשובות וודאיות של סיכויי ההצלחה של הטיפולים השונים, אולם לדעת הרב זלמן נחמיה גולדברג (דברים שבעל פה ובתחומין לו עמ' 209) מהגמרא עולה כי גם כאשר סיכויי ההחלמה של החולה השני אינם ודאיים יש להעדיף את הטיפול בו על פני הטיפול במי שאין סיכויים ראליים להחלמתו.

בהלכה אין כל עדיפות לחולה צעיר על פני חולה זקן, כל זמן שניתן להציל את הזקן ולרפא אותו באופן מלא (שו"ת אגרות משה חושן משפט ב, עה, ז; הגרש"ז אויערבאך אסיא נט-ס עמ' 48). כמובן שלא מצאנו כל עדיפות למידת העצמאות והפרודוקטיביות של האדם, ואין כל עדיפות לאדם שלם בגופו על פני אדם הסובל מנכות כזו או אחרת. משמעות הדברים היא שההלכה רואה בחייו של כל אדם, ללא קשר לטיבם ולאורכם הצפוי, ערך שווה וקבוע. רק כאשר הטיפול לא יביא לריפוי מלא אלא רק להארכה זמנית של חיי החולה ישנה עדיפות להצלת חיים מלאה.

יש לציין כי לדעת הרב זלמן נחמיה גולדברג (תחומין לו, עמ' 213) האיסור להפסיק טיפול בחולה תקף רק ביחס לטיפול רציף אולם אם מדובר בטיפול חדש או כזה המצריך חידוש מדי פעם (כגון החייאה, טיפול בדיאליזה או החלפת אביזר במכשיר ההנשמה) ניתן למנוע אותו מהחולה שאפסו הסיכויים הריאלים להחלמתו, על מנת לאפשר לטפל בחולה שישנם סיכויים טובים להחלמתו.

מסקנות למעשה

לאור האמור, ניתן לסכם את העולה מההלכה כך:

1. אין להפסיק טיפול (כגון, ניתוק ממכונת הנשמה) בחולה אחד לשם העברתו לחולה אחר בעל סיכויי החלמה גבוהים, גם אם סיכויי החלמתו של החולה הראשון אפסיים והטיפול ניתן לו רק על מנת להאריך את חייו. אמנם אין להעניק לו טיפול מציל חיים נוסף על כך (לדוגמא: אין לבצע בו פעולות החייאה, דיאליזה וכדומה).
2. במצב בו משאבי הטיפול מוגבלים הן מבחינת ציוד והן מבחינת כוח אדם יש להעדיף התחלת טיפול בחולים על פי הקריטריונים הבאים:

1. יש להעדיף טיפול בחולים שסיכויי החלמתם גבוהים על פני טיפול בחולים שסיכויי החלמתם אפסיים.
2. יש להעדיף טיפול בחולים בהם משך הטיפול הצפוי עד להחלמתם קצר יותר על פני חולים בהם משך הטיפול הצפוי עד להחלמתם ארוך יותר, כדי להציל חולים רבים יותר.
3. הגיל כשלעצמו וכן מידת העצמאות של האדם אינם מהווים שיקול בקביעת סדרי עדיפויות למתן טיפול רפואי מציל חיים אם כי הם בהחלט עשויים להוות שיקול העומד לעיני הצוות הרפואי כאשר הוא מגיע לקבוע מהם סיכויי ההחלמה וכמות המשאבים הנדרשת לטיפול של כל אחד מהמטופלים על מנת שיוכל להכריע על פי סדרי עדיפויות האמורים.

3. טיפול מתחדש (כגון, כאשר יש צורך להחליף צנרת במכונת הנשמה מדי כמה שעות) דינו כהתחלת טיפול, ולכן במקרה של מחסור באמצעים יש לפעול על פי סדרי העדיפויות האמורים לעיל.

להרחבה ראו: להרחבה ראו: אורי סדן, אירוע רב נפגעים, אסיא פא-פב.