מימון הרפואה הציבורית

א. החובה לסייע כלכלית לחולה עני

1         פירוש המשנה לרמב"ם נדרים ד, ד

שחייב הרופא מן הדין לרפאות חולי ישראל והרי הוא בכלל אמרם בפירוש הכתוב 'והשבתו לו' - לרבות את גופו שאם ראהו אובד ויכול להצילו הרי זה מצילו בגופו או בממונו או בידיעתו.

2         שו"ע יו"ד רמט, טז

יש מי שאומר שמצות בית הכנסת עדיפא ממצות צדקה, ומצות צדקה לנערים ללמוד תורה או לחולים עניים, עדיף ממצות בית הכנסת.

3         שו"ת ציץ אליעזר טו, מ, ז

ברור ופשוט הדבר כי הממשלה אשר בריאות הציבור צריך ומחויב להיות בראש דאגותיה, מחובתה גם היא להקציב תקציבים כספיים כדי לעזור למניעת ההתפתחות של מחלה זו היא קוצר-ראיה בהגשת טיפול דרוש באמצעות צוות רופאים מומחים, ויש לחייב על כך גם מוסדות הציבוריים, העיריה, וכדומה.

צרכיו של הנותן או הצלת חייו של הזולת

פדיון שבויים

4         גיטין מה, א

אין פודין את השבויין יתר על כדי דמיהן, מפני תיקון העולם...

איבעיא להו: האי מפני תיקון העולם - משום דוחקא דצבורא הוא, או דילמא משום דלא לגרבו ולייתו טפי?

5         תוספות גיטין נח, א, ד"ה כל

כי איכא סכנת נפשות פודין שבויין יותר על כדי דמיהן...

6         חידושי הרמב"ן מסכת גיטין דף מה עמוד א

וי"א דכל היכא דאיכא חששא דמיתה פודין אותן בכל ממון שיכולין לפדותן, ולא מסתבר דכל שבי כולהו איתנהו ביה...

7         רמב"ם הלכות מתנות עניים ח, יב, וכן שולחן ערוך יורה דעה הלכות צדקה סימן רנב סעיף ד

אין פודין את השבויים ביתר על דמיהן מפני תקון העולם, שלא יהיו האויבים רודפין אחריהם לשבותם...

8         פתחי תשובה יורה דעה סימן רנב ס"ק ד

עי' באשל אברהם בשם שו"ת נחלה ליהושע דבמקום דאיכא למיחש לקטלא פודין ועיין בתשובת יד אליהו סימן מ"ג שלא כתב כן אלא דאפילו בעומד להריגה אין פודין יותר מכדי דמיו...

נתינה של יותר מחמישית נכסיו לצורך הצלת חיים

9         כתובות נ, א

באושא התקינו, המבזבז - אל יבזבז יותר מחומש.

10     רמב"ם ערכין וחרמין ח, יג

...אלא כל המפזר ממונו במצות אל יפזר יותר מחומש...

11      פירוש המשנה לרמב"ם פאה א, א

אם ראה האדם שבוים הרי הוטל עליו לפדותם כמו שצוה ה', או רעבים או ערומים הרי הוטל עליו להאכילם ולכסותם כמו שאמר ה' "די מחסורו אשר יחסר לו" (דברים טו, ח), כלומר שישלים לו כל מה שחסר לו, והרי הוא חייב להשלים להם כל מחסורם כל זמן שמחסורם או צורך פדיונם הוא פחות מחומש ממונו או חמישיתו. אבל אם הם צריכים יותר מחומש ממונו, נותן החומש בלבד ומסתלק, ואין עליו חטא בהמנעו מהשלים כל מה שהם צריכים כיון שהוא יותר מהחומש.

12     אהבת חסד, ב, כ, ב, וכן שו"ת זרע אמת ב, נא; שו"ת שבט הלוי חלק ב, סימן קכא

אם נוגע לפיקוח נפש ממש כגון שהשבוי עומד למות או הרעב יכול לבוא לידי סכנה על ידי רעבונו - אין שייך בזה שיעור חומש.

13     הרב יצחק זילברשטיין, "הורים זקנים וכיבודם", קובץ קול התורה, חוברת מג, תשנ"ח, עמ' רלב, וכן שו"ת דברי יציב חו"מ, עט

גם ממו"ח הגרי"ש אלישיב שליט"א שמעתי שאין אדם חייב ליתן יותר מחומש נכסיו להצלת נפש מישראל וטעמו הוא שמקור החיוב להציל נפש הוא מהפסוק "והשבותו לו" שבא לרבות השבת גופו אם כן כשם שעבור מצות השבת אבידה אין אדם חייב להוציא כל ממונו כך עבור הצלת חיי חברו.

כביסה שלך או שתייה של הזולת

14     תוספתא בבא מציעא (ליברמן) יא, לג-לה

מַעְיָן של בני העיר... (שתיה של) אחרים ו(=שתיה של) בהמתן (של בני העיר) - חיי אחרים הן קודמין לבהמתן. רבי יוסי אומר: בהמתן קודמת לחיי אחרים.

אחרים וכבוסתן - חיי אחרים הן קודמין לכבוסתן, ורבי יוסי אומר: כבוסתן קודמת לחיי אחרים.

15     נדרים פ, ב

מעין של בני העיר, חייהן וחיי אחרים - חייהן קודמין לחיי אחרים, בהמתם [ובהמת אחרים - בהמתם] קודמת לבהמת אחרים, כביסתן וכביסת אחרים - כביסתן קודמת לכביסת אחרים, חיי אחרים וכביסתן - חיי אחרים קודמין לכביסתן, רבי יוסי אומר: כביסתן קודמת לחיי אחרים; השתא כביסה, אמר רבי יוסי יש בה צער...

16     ירושלמי מסכת שביעית ח, ה

תני מעיין של בני העיר הן ואחרים - קודמין הן לאחרים, אחרים ובהמתן - אחרים קודמין לבהמתן, כביסתן וחיי אחרים - כביסתן קודמת לחיי אחרים. אמר ר' יוחנן מאן תנא כביסה חיי נפש רבי יוסי...

17     שאילתות דרב אחאי פרשת ראה, שאילתא קמז

כביסה שלהן קודם לחיי אחריתי או חיי אחרים קודם לכביסתן, מי אמרינן במקום כביסה חיי אחרים קודם או דילמא כיון דלא מחוורי מניהון אתו לידי צערא (=כיון שלא מכבסים בגדיהם באים לידי צער)?

והילכתא כביסה שלהן קודם לחיי אחרים... והילכתא כביסה הוויא חיותא (=היא חלק מהקיום) וחייהן וחיי אחרים חייהן קודמת לחיי אחרים וכן הילכתא.

18     הנצי"ב פירוש העמק שאלה, על שאילתות דרב אחאי גאון, שאילתא קמז, וכן שו"ת דברי יציב חלק חו"מ, עט

ועל כרחך טעמא דרבי יוסי בבהמתן על פי דתניא במכילתא פרשת בשלח פ' ויסע פ"ז השוו בהמתם לגופן אמרין בהמתן של אדם הוא חייו של אדם המהלך בדרך, אם אין בהמתו עמו מסתגף הוא. והכי נמי אי אפשר שלא ילכו בדרך וצורך פרנסתם ואם כן הוא חייהם. ומאי טעמא דתנא קמא לבמאי קמיפלגי... אלא דמכל מקום ספק סכנת נפשות הוא, וסבירא ליה לתנא קמא דחייב להכנס בספק סכנת נפשות בשביל ודאי פקוח נפש של חבירו... ורבי יוסי פליג על זה...

19     שו"ת אחיעזר חלק ב, יו"ד סימן כג, וכן שו"ת בית שלמה יו"ד ב, צט; שו"ת חלקת יעקב חו"מ, לא;  הרב איסר יהודה אונטרמן, תשט"ו, שבט מיהודה א, שער ראשון, עמ' יט-כ; שו"ת אגרות משה יו"ד א, קמה

...דנראה דהלכה כתנא קמא דחיי אחרים קודמים לכביסתן...

וגם לרבי יוסי דסבירא ליה דכביסתן קודמים על כרחך מיירי ביש אפשרות להביא לחם ומים ממקום אחר אבל בחשש סכנה גמורה אינו עולה על הדעת...

20     שו"ת מהרש"ם ה, נד

...דלרבנן חיי אחרים קודמים לכביסתן ובהמתן ולרבי יוסי בהמתן קודם ומסתמא הלכה כתנא קמא לגבי דרבי יוסי ומוכח דחיי חבירו קודם להפסד ממונם.

ולפי מה שכתבתי ניחא, דהתם קודם תקנת אושא צריכים להפסיד כל ממונם אבל אחר תקנת אושא אין צריך להפסיד רק חומש. וגם יש לומר דהתם דמפסידין בהמתן הוי רק בהפסד חומש...

רמת חיים של האשה מול סכנה לעובר

21     רמב"ם אישות כא, יא

האשה כל זמן שהיא מניקה את בנה... והרי היא מתאוה לאכול יתר או לאכול מאכלות אחרות מפני חלי התאוה שיש לה בבטנה הרי זו אוכלת משלה כל מה שתרצה ואין הבעל יכול לעכב ולומר שאם תאכל יתר מדאי או תאכל מאכל רע ימות הולד מפני שצער גופה קודם.

22     השגות הראב"ד

אמר אברהם: דברים שאינן כתב...

23     שולחן ערוך אבן העזר פ, יב

פסקו לה מזונות הראויים לה, והרי היא מתאוה לאכול יותר, או לאכול מאכלות אחרות, יש מי שאומר שאין הבעל יכול לעכב, מפני סכנת הולד, שצער גופה קודם; ויש מי שאומר שיכול לעכב.

24     בית שמואל שם, טו

ואפשר לומר, אף על גב דמגיע לולד ספק סכנה מכל מקום מותרות לאכול כמה שאיתא בש"ס נדרים דף פ' כביסתן וחיי אחרים כביסתן קודם, אף על גב דאינו אלא צער. מיהו שם רבי יוסי סבירא ליה כן ורבנן פליגו על זה וסבירא להו חיי אחרים קודם ומנא ליה לרמב"ם לפסוק כרבי יוסי?

הבחנה בין חובת היחיד וחובת הציבור

25     שו"ת מבי"ט חלק א סימן רלז

ואפילו היתה סכנה ליושבי פיזארו והוו בני טורקיאה כאלו עומדים על דמם כיון שיכולים להצילם בהליכת הסוחרים שם אין כח בכלם להכריח את הסוחרים לבדם דלאו עלייהו לחודייהו רמי לאו ד"לא תעמוד על דם רעך" אלא אכולהו ישראל דסמיכי להו רמיא...

26     רמ"א יו"ד רנ, א

ונראה דכל זה בגבאי צדקה, או רבים ביחד, אבל אין היחיד מחוייב ליתן לעני די מחסורו, אלא מודיע צערו לרבים...

27     שו"ת ציץ אליעזר חלק יח סימן מ, יא

ופוק חזי מאי עמא דבר (=וצא וראה מה העם נוהג), ומעולם לא ראינו שמי שהוא יחמיר על עצמו לבזבז כל ממונו כדי להשתדל להציל את חבירו ממחלתו המסוכנת, וכדומה לזה, ולא שמענו שיחייבוהו בכך...

ומינה נקח בקל וחומר לנשוא דיוננו שככה הוא זה דהרי רבים אשר אתנו להצדיק מנהג עולם זה, וממילא גם לפסוק כן גם לכתחילה וכנ"ל. ומחייבים בזה רק הציבור בכללותו דציבור לא מעני.

28     שו"ת חתם סופר חלק ה (חו"מ) סימן קעז

ומ"ש להסוברים דאפי' בביטול לא תעשה ב"שב ואל תעשה" צריך לבזבז כל הונו ולא יעבור אך לרמב"ם דפסק בפדיון שבויים המעלים עין עובר על "לא תעמוד על דם רעיך" ועל "לא תרדה בפרך לעיניך" וקשה אם כן אמאי אמרי' פ' השולח אין פודין יתר מכדי דמיהם משום דוחקא דציבורא הא עברי על לא תעמוד על דם רעיך ועל לא תרדה בו בפרך לעיניך?..

אך מ"מ נ"ל לישב קושיית פר"מ דלא אמרה הר"ן אלא ביחיד שצריך לבזבז כל ממונו ולהטיל עצמו על הציבור להתפרנס מן הצדקה ולא יעבור על לא תעשה אבל ציבור הנדחק ובפרט בזמן שאומות העולם תקיפים על שונאי ישראל הוי דוחקא דציבורא בכלל פיקוח נפש כמ"ש הרא"ש פ"ק דב"ב וכמ"ש בש"ע י"ד סי' רנ"א בסופו כנלע"ד ע"כ חשו לדוחקא.

29     שו"ת בן פורת ב, י

דממון רבים כנפשות ממש חשוב... דצער רבים כנפשות חשוב... ואם כן הוא הדין בממון של רבים.

30     שו"ת דברי יציב חלק חו"מ, עט

וגם לפי פשטות משמעות ש"ס דילן דמשום צער קאמר אפשר דשאני צערא דרבים... וברמב"ן שם דשמא כל היזק של רבים כסכנת נפשות חשיב ליה שמואל וכו'...

31     הרב שלמה דיכובסקי, "עדיפויות בהצלת נפשות בציבור", תורה שבעל פה, לא, עמ' מג

ממקורות אלו מתבאר שצרכי רבים - לאו דוקא של פיקוח נפש ממש - נחשבים כפיקוח נפש, ויש להתיחס אליהם באמת מידה כזו. על כן, יש לראות ברכי רבים: סלילת כבישים מתאימים למניעת תאונות מעין פיקוח נפש השוה בערכו להצלתם של יחידים. באותה מידה יש לראות את ה"דוחקא דציבורא" - כאשר מדובר בדוחק אמיתי - כגורם הלכתי בהקצבת משאבים לצרכי רפואה.

32     הרב משה הרשלר, "חובת ההצלה בממונו", הלכה ורפואה, ג, תשמ"ג עמ' מח

דציבור יכול לקבוע הנהגות או תקנות לטובת הציבור אף על פי שעל ידי כך אפשר שיחידים יכולים להגיע לידי סכנה או ימנע הצלה מן היחידים. דעיקר דין "לא תעמוד על דם רעך" הוא דין ביחיד... אבל רבים יכולים לקבוע  שטובת הציבור קודמת.  

33     הרב שבתי רפפורט, "קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה", אסיא מט-נ (יג, א-ב), תמוז תש"ן[1]

נמצאנו למדים, שחובה גמורה על הציבור לדאוג לצורכיהם הבסיסיים והיסודיים של אלה שאינם מסוגלים לדאוג לצורכיהם בעצמם. זהו פשר המשנה שאין פודין את השבויים יתר מכדי דמיהן, לפי הטעם של "דוחקא דציבורא". לגבי חיובים המוטלים על הציבור, לעולם אין הגבלה מצד ממונו של הציבור, אלא רק מצד ההוצאות והצרכים. שכן, הציבור חייב להבטיח את התוצאות, ולא רק לסגל את מידת הרחמנות כיחיד...

טעם הגבלת ההוצאה לכדי דמיהן של שבויים הוא פשוט, ודומה ממש להגבלת הוצאת הצדקה לצרכים הבסיסיים של העניים. הציבור חייב להוציא את ההוצאה המזערית שיש לה סיכוי להבטיח את התוצאה המבוקשת... לא תמיד וודאי שאפשר יהיה לפדות את השבויים כדי דמיהן, כיוון שיתכן שהשבאי ירצה דווקא יותר מכך. אבל בפחות מכדי דמיהן, אין זה מסתבר כלל שהשבאי יסכים למכור את השבויים לציבור, כיוון שהוא יכול לקבל כדי דמיהן מאחרים. לכן נקבעה בתקנת חכמים ההגבלה של כדי דמיהן משום דוחקא דציבורא, משום שזהו הסכום המזערי העשוי להבטיח את פדיונם של השבויים.

הרי לנו שיש חובה מוחלטת על הציבור להבטיח סיכוי סביר לקיום בסיסי של העניים, והצלתם מן השבי. ברור ש"עני" לצורך זה. הוא כל מי שאין אמצעיו שלו מספיקים לצרכיו.

34     הרב שבתי רפפורט, שם

לכן נראה שברגע שיש תרופה למחלה מסוימת, ויש רופא המורשה ומסוגל לרפאה, וקיימת תשתית טכנולוגית ורפואית לטפל בה, שוב הרפואה היא מצווה מדין הצלת נפשות. אבל יצירת תשתית שעדיין אינה קיימת, וכן מחקר ופיתוח רפואי והכשרת רופאים בהתמחויות חדשות, אינם חובה כהצלת נפשות ממש. כיוון שבמצב הקיים אין רפואה למחלה מסוימת, או שאין תשתית להשתלת איבר מסוים, הרי לחולה זה באמת אין תרופה. המצאת תרופה למחלתו היא עניין חשוב של מצווה, אבל לא של הצלת נפשות ממש.

ראיה גדולה לכך היא ממה שהורה מרן זקני הגאון רבי משה פיינשטיין זצ"ל ש"אין חיוב על כל אדם שילמוד חכמת הרפואה כדי לרפאות החולים שישנם ושיהיו, אף שהחולים מצויים ויש לחוש להם. משום שהחיוב על האדם הוא רק להציל את חברו במה שיכול, דאם הוא כבר רופא איכא חיוב עליו לרפא את חבריו החולים, ואם הוא יכול לשוט בימים מחויב לשוט בנהר ולהציל אדם שטובע בנהרא, אבל אין חיוב על האדם שילמוד איך לשוט ואיך לרפאות חולים".

לכן ברור שהחובה הראשונית על הציבור היא סיפוק כל צרכי החיים הבסיסיים לצעיר ולזקן כאחד - הן במה שנוגע למזון וכדומה, והן במה שנוגע לרפואה, וחיוב זה קודם בהחלט למחקר ופיתוח ובניית תשתיות. אם המשאבים הקיימים אינם מספיקים לכל הצרכים, קודמת החובה הראשונית שהגדרנו ודוחה מפניה את קידום הרפואה. העובדה שחובה זו נוגעת במידה רבה לטיפול בקשישים, אינה מהווה סיבה להקטינה או לבטלה.